Inscripción

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DATOS DEL ESTUDIANTE

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INGRESA LOS DATOS SOLICITADOS

NOMBRE DEL ESTUDIANTE *

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APELLIDOS DEL ESTUDIANTE *

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Last

GRADO A CURSAR *

INDIQUE ES

• Estudiante Nuevo Ingreso
• Estudiante Regular

NACIONALIDAD *VENEZOLANOEXTRANJEROPASAPORTE

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

CEDULA ESCOLAR

LUGAR DE NACIMIENTO *

FECHA DE NACIMIENTO *

CORREO ELECTRONICO DEL ESTUDIANTE *

SEXO *

• Femenino
• Masculino

EDAD *

PESO *

ESTATURA *

DATOS DE LA MADRE

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INGRESA LOS DATOS SOLICITADOS

NOMBRE DE LA MADRE *

First

Last

APELLIDO DE LA MADRE *

First

Last

TELEFONO DE HABITACIÓN

NÚMERO CELULAR DE LA MADRE

CEDULA DE IDENTIDAD DE LA MADRE *

FECHA DE NACIMIENTO *

EDAD *

ESTADO CIVIL *

DIRECCIÓN *

CORREO ELECTRONICO *

OCUPACIÓN *

TELEFONO *

HORARIO *

DATOS DEL PADRE

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INGRESA LOS DATOS SOLICITADOS

NOMBRE DEL PADRE *

First

Last

APELLIDO DEL PADRE *

First

Last

NÚMERO CELULAR DEL PADRE *

CEDULA DE IDENTIDAD *

FECHA DE NACIMIENTO *

EDAD *

ESTADO CIVIL *

CELULAR *

DIRECCIÓN

CORREO ELECTRONICO *

OCUPACIÓN *

TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA

INDICAR PARENTESCO

DATOS COMPLEMENTARIOS DEL ESTUDIANTE

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INGRESA LOS DATOS SOLICITADOS

PRACTICA ALGÚN DEPORTE *

• SI
• NO

RELIGION *

POSEE ALGÚN TALENTO *

ENFERMEDADES QUE HA PRESENTADO O PRESENTA EL ESTUDIANTE

EN LA ACTUALIDAD ESTA EN TRATAMIENTO MEDICO *

• SI
• NO

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDIQUE ¿ POR QUE ?

EN LA ACTUALIDAD ESTA EN TERAPIA *

• SI
• NO

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDIQUE EN QUE AREA

EL NIÑO (A) PRESENTA ALGÚN COMPROMISO MOTOR

• SI
• NO

CUAL; REFERIDO POR EL DOCTOR Ó ESPECIALISTA

DATOS DEL RESPONSABLE

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EN CASO DE QUE EL RESPONSABLE NO SEA LA MADRE NI EL PADRE LLENAR ESTOS DATOS

NOMBRE DEL RESPONSABLE

First

Last

APELLIDO DEL RESPONSABLE

First

Last

CEDULA DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

ESTADO CIVIL

NUMERO DE CELULAR

TLELEFONO DE HABITACIÓN

DIIRECCIÓN

OCUPACIÓN

PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE

MOTIVO POR EL CUAL ESTA RESPRESENTADO AL NIÑO (A)

TIENE LA AUTORIZACIÓN POR EL ORGANISMO COMPETENTE

• SI
• NO

CUAL ORGANISMO

PLANTEL DE PROCEDENCIA

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INGRESE LOS DATOS SOLICITADOS

NOMBRE DEL PLANTEL

NÚMERO DE TELEFONO

TRAE ASIGNATURAS PENDIENTES

• SI
• NO

INDIQUE CUALES ASIGNATURAS

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